Déclaration de sinistre - Responsabilité civile

    Étapes : 1/3

    Contrat n°

    Preneur d'assurance

    Nom et prénom du preneur d'assurance

    Téléphone

    Fax

    Adresse

    Profession

    Assuré (si différent du preneur)

    Nom et prénom de l'assuré

    Téléphone

    Fax

    Adresse

    Date de naissance

    Qualité

    Adresse mail

    Informations concernant les circonstances de l'accident

    Date et heure de l'accident

    Lieu de l'accident (Pays + commune + rue)

    Circonstances (aussi précises que possible)