Déclaration de sinistre : Vol

    1. Renseignements généraux

    Preneur d'assurance

    MlleMmeM

    Votre nom de famille *

    Vos prénoms ou dénomination *

    Votre adresse e-mail *

    Adresse *

    Téléphone *

    Assujetti à la T.V.A. ?
    OuiNon     TotalementEn partie

    Numéro de T.V.A.

    2. Informations sur le sinistre

    Date du sinistre *

    Heure *

    Lieu du sinistre *

    Causes et circonstances du sinistre *

    Localisation des dégâts
    a. Bâtiment

    b. Contenu

    Si vous êtes propriétaire et si les locaux sont occupés par un locataire, indiquer les informations suivantes

    a. Nom du locataire

    b. Téléphone du locataire

    c. Nom de sa compagnie d'assurances

    d. Numéro du contrat
    Si vous êtes locataire, indiquer les informations suivantes

    a. Nom du propriétaire

    b. Téléphone du propriétaire

    c. Adresse du propriétaire

    d. Nom de sa compagnie d'assurances

    e. Numéro du contrat
    Si le sinistre a été causé par un tiers, indiquer les informations suivantes

    a. Nom du tiers

    b. Téléphone du tiers

    c. Adresse du tiers

    d. Nom de sa compagnie d'assurances

    e. Numéro du contrat
    Si le sinistre a causé des dommages à un tiers, indiquer les informations suivantes

    a. Nom du tiers

    b. Téléphone du tiers

    c. Adresse du tiers

    d. Nom de sa compagnie d'assurances

    e. Numéro du contrat

    Autorité qui a procédé au constat PoliceGendarmerieAucune

    Y a-t-il un procès verbal ? OuiNon

    Numéro du procès verbal

    Y a-t-il eu intervention des pompiers ? OuiNon

    Si oui, quelle brigade ?

    Informations sur le vol
    Le vol

    Le vol a-t-il été commis avec effraction, avec escalade ou avec usage de fausses clés ? OuiNon

    L'auteur du vol a-t-il usé de violences ou de menaces ? OuiNon

    Si oui, sur la personne de qui ?

    Par où a-t-il pénétré dans les locaux ?

    Existe-t-il une trace de cette intrusion ? OuiNon

    Si oui, précisez l'endroit

    Les portes donnant accès aux locaux étaient-elles fermées à clé ? OuiNon

    Quels étaient les moyens de fermeture de chacune d'elles ?

    Les meubles ont-ils été fracturés? OuiNon

    Si oui, préciser de lesquels

    Préciser également la manière

    Quand avez-vous avisé la police ?

    Auprès de qui avez-vous portez plainte ?

    Dégâts dans les locaux

    Les locaux étaient-ils régulièrement habités la nuit ? OuiNon

    Si oui, indiquez par qui

    Si non, indiquez depuis quand

    Y a-t-il des dégâts dans l'immeuble ? OuiNon

    Si oui, détaillez-les et estimez-les si possible

    Objets volés

    Qui est le propriétaire des objets volés ? Le preneur d'assuranceUne autre personne

    Si c'est une autre personne, préciser son identité complète

    a. Nom de la personne propriétaire des objets volés

    b. Téléphone de cette personne

    c. Adresse de cette personne

    Où se trouvaient les objets volés ?

    Ces objets étaient-ils soumis à une mise en gage ou une saisie ? OuiNon

    Assurances

    Êtes-vous assuré contre L'incendie ? OuiNon

    Si oui, indiquez

    a. Nom de la compagnie d'assurances

    b. Le numéro de contrat

    Êtes-vous assuré contre le bris de glaces ? OuiNon

    Si oui, indiquez

    a. Nom de la compagnie d'assurances

    b. Le numéro de contrat
    Présomptions

    Des présomptions ou des soupçons se portent-ils sur quelqu'un ? Si oui préciser son identité complète

    a. Nom

    b. Téléphone

    c. Adresse

    Avez-vous précédemment été victime d'un vol, de menaces ou d'une tentative de vol ? OuiNon

    Si oui, quand ?

    3. Assurance

    Existe-t-il une autre assurance couvrant le sinistre ? OuiNon

    Si oui, indiquez

    a. Nom de la compagnie d'assurances

    b. Le numéro de contrat
    Existe-t-il une assurance Protection Juridique couvrant le sinistre ? OuiNon

    Si oui, indiquez

    a. Nom de la compagnie d'assurances

    b. Le numéro de contrat

    4. Mesures de préservation

    Si le sinistre a endommagé des biens vulnérables (ex. des marchandises), qui demandent l'exécution de mesures de préservation, fournissez tous renseignements sur les mesures prises ci dessous.

    5. Estimation des dégâts aux biens assurés

    Le preneur d'assurance est prié de compléter soigneusement les champs ci-dessous quant aux dommages et/ou pertes subis et d'y mentionner notamment les séries et numéros de titres éventuellement disparus.

    Le preneur d'assurance enverra aux autorités judiciaires une énumération et une description complète des objets volés et/ou perdus. Il effectuera les démarches pour faire publier officiellement la perte des titres et mettre opposition partout où nécessaire.

    Description complète et séparée de chaque objet volé, perdu et/ou endommagé

    Provenance, valeur et date d'acquisition

    Estimation chiffrée des dommages

    Communication spéciales

    Le preneur d'assurance certifie que les réponses qui précèdent sont complètes et conformes à la vérité.

    Fait à

    Le